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“Tra un paio di settimane, ci salutiamo”. L’ultima seduta.

Vienna.

Certo la strada che conduce alla fine della relazione terapeutica, con il paziente, vede l’uso di una frase meno fredda di quella dell’incipit, ma il senso è quello.

Proviamo a procedere -per quanto possibile- con ordine.

Quando una persona prende coscienza di avere un disagio psicologico, decide di contattare un esperto del ramo psy (psicologo, psicoterapeuta,psicoanalista).

Si comincia con la presa di coscienza (più o meno consapevole, diciamo così), di questo disagio e si parte con un percorso che (nella mente del paziente) si spera essere il più veloce possibile, e che porti alla scomparsa del disagio psichico (il sintomo, ad esempio, gli attacchi di panico).

Ma cosa si intende quando si dice che una psicoterapia o un supporto psicologico, debbano essere risolutivi?

Il termine “risolutivo” -attenzione- va tarato sulla persona in questione (accade ,infatti, che la risoluzione o la scomparsa del famoso sintomo, non siano quelli per cui la persona ha chiesto il nostro aiuto). Intendo dire, con ciò, che si inizia di solito un percorso con una specifica domanda ma non ci si incista, barricandosi, sul/nel sintomo portato; si scava -invece- intorno a questo procedendo in un movimento temporale che ci colloca in un movimento ondoso che ci porta avanti, indietro, a sostare su un preciso scoglio per un po’ oppure ci fa tenere l’acqua alla gola.. e così via.

Il percorso psicologico non sarà mai lineare; non possiamo prevedere la durata di un dato percorso in maniera certa e lineare: la psiche, l’inconscio, non andranno mai da A a B in maniera diretta ma per giungere dalla prima alla seconda destinazione seguiranno percorsi frantumati, a zig zag, ci saranno salti enormi, vuoti d’aria, stasi accelerazioni o stop improvvisi.

Può accadere che il paziente decida di interrompere d’improvviso la terapia; il terapeuta ha quindi in questo caso il compito di interpretare tale richiesta e di aiutare il paziente stesso a comprendere tale richiesta. Se il paziente insiste il terapeuta pone fine al rapporto terapeutico. Altra condizione fondamentale è evitare di creare dipendenze lunghe, eterne con il proprio paziente.

Può accadere che alcuni terapeuti vivano la difficoltà nel concludere le terapie; questo può avvenire nel caso in cui il terapeuta non abbia completamente risolto alcuni problemi legati al suo vissuto e ricerchi, in questo rapporto in cui si pone come soggetto dominante, delle gratificazioni narcisistiche.

Quando le terapie procedono bene fino a giungere alla fine del loro percorso: cosa succede?

Il paziente giunto da noi per alleviare un determinato sintomo, sta meglio. Il sintomo scompare, si allevia, la persona ha acquisito delle capacità con cui sa fronteggiare un determinato disagio e da quel campanello d’allarme iniziale (ad esempio l’attacco di panico), da sapiente archeologo (come da metafora Freudiana, circa la figura dell’analista), è riuscito, insieme al terapeuta stesso, a scavare intorno e nel suo disagio: il sintomo consente di portare alla luce un realtà sotterranea che era esclusa dalla coscienza.

Il paziente conosce ora le sue risorse: sa di averle.

Cosa accade, ora?

La terapia si conclude positivamente quando paziente e terapeuta scelgono di comune accordo che è arrivato il momento giusto, quello del distacco. Di solito qualche seduta prima si fa il punto della situazione e si prende atto della data “della fine”.

Abbiamo innanzi un momento molto forte e carico di significato. La conclusione della terapia si configura come una separazione non traumatica, investita di senso ed empatia.

Questo momento ha un alto valore simbolico poiché rappresenta un modo per prendere le distanze con la figura di riferimento (assimilata al genitore) acquisendo la propria autonomia e indipendenza. La conclusione della terapia non è una lacerazione improvvisa ma un trampolino di lancio verso la vita.

Durante l’ultima seduta il terapeuta offre la restituzione, una interpretazione conclusiva del/al paziente. Di solito si usa una metafora potente, breve e incisiva; una metafora che usa un linguaggio specifico della coppia terapeutica che si è creata in quel luogo; qualcosa che sia “tarato” sulla persona stessa che solo terapeuta e paziente possono capire e ricondurre a quel percorso che insieme, hanno portato avanti.

E’ un momento bello, commovente.

Forte.

Il terapeuta inoltre non si nega all’altro, ma offre al paziente la possibilità di essere lì, offrendosi come un porto in cui ritornare qualora la tempesta torni alle porte e sia troppo distruttiva.

I risultati, per così dire, si vedranno dopo, nel momento in cui il paziente interiorizza il terapeuta e mette in pratica quelle modalità diverse, più adattive, funzionali ed evolute (che il professionista gli ha trasmesso, durante il percorso condiviso) per prendersi cura di sé.

Non esistono percorsi facili.

Non esistono percorsi impossibili.

Ogni strada è la propria strada e non tutte le strade devono necessariamente partire da A per finire verso B.

…Possiamo anche partire dalla Y…

“Finisce bene quel che comincia male”.

Dott.ssa Giusy Di Maio.

“Io sono la vera vittima! Sempre”: Disturbo delirante.

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Un uomo giunge in consultazione preda dell’agitazione. Si muove in maniera convulsa alternando scatti quasi serpentini ad improvvisa fissità.

Si siede in una posizione scomoda, sempre sul bordo della sedia con i muscoli del bacino contratti. Le gambe sono accavallate ma in una maniera sconnessa; non ho mai visto qualcuno incrociare a “doppia mandata” le gambe, talmente tanto, da sentire ogni volta il cric delle ginocchia. Dita e polpastrelli sono quasi inesistenti tanto sono stati lacerati dai morsi e dalla pelle che l’uomo ha tirato via, insieme a tutte le pratiche portate avanti per eliminare il peccato dal corpo (il comportamento, come sarà sempre più chiaro, non sarà da intendere come compulsione).

L’uomo indossa occhiali dalla montatura molto sottile che, la maggior parte delle volte, sono opacamente appannati.

I capelli perennemente scompigliati e l’abbigliamento largamente fuori moda e tempo. Anche in estate, l’uomo veste con dei pantaloni verdi di velluto a coste.. pesanti e maleodoranti. La camicia sempre stropicciata e uno strano gilet si adagia in maniera scomposta sulle ossee spalle dell’uomo.

Questa strana figura che avevo di fronte, parlava a scatti.. alternando modalità passive a quelle aggressive.

Il focus principale della domanda dell’uomo risiede nel suo sentirsi continuamente vittima di un sistema che (come lui stesso continuerà a ripetere), non permette la piena espressione di un’anima pura; un’anima continuamente attaccata dal peccato. L’uomo racconta di lavorare regolarmente; sta a contatto con i libri che lui, preferisce alle persone. Esce ad esempio per fare la spesa e riesce a pagare le bollette o svolgere mansioni legate alla quotidianità (il suo funzionamento sociale non appare pertanto compromesso eccessivamente), ma vive nella costante convinzione che tutti ce l’abbiamo con lui.

L’idea di fondo, per così dire, è che gli altri (che sono portatori del peccato), hanno come unico scopo quello di rendergli la vita un inferno. Essendo l’uomo stato realmente vittima di bullismo e persecuzioni, nel corso della sua vita, tale delirio si situa tra i deliri non bizzarri (concernono situazioni che possono plausibilmente verificarsi).

Il disturbo delirante (in passato chiamato psicosi paranoide)  è caratterizzato da false credenze fermamente mantenute che persistono per almeno 1 mese, senza altri sintomi di psicosi.

Le allucinazioni (deliri) si distinguono dalle convinzioni erronee in quanto le convinzioni deliranti rimangono invariate di fronte a prove chiare e ragionevoli del contrario; questa distinzione è talvolta difficile da fare quando le convinzioni sono più plausibili (ad esempio nel caso dell’uomo, il fatto che sia stato diverse volte vittima di bullismo o derisione da parte degli altri).

Il disturbo delirante si distingue dalla schizofrenia per la presenza di deliri senza ulteriori sintomi di psicosi  (ad esempio allucinazioni, eloquio e comportamenti disorganizzati, sintomi negativi). I deliri possono essere bizzarri o non bizzarri.

Il disturbo delirante può insorgere nel contesto di un preesistente disturbo paranoide di personalità. In tali soggetti, nella prima età adulta si manifestano una sfiducia e una sospettosità pervasive nei confronti degli altri e delle loro intenzioni, che si protraggono per tutta la vita.

I sintomi iniziali possono comprendere la sensazione di venire sfruttato, una preoccupazione riguardo alla lealtà o all’affidabilità degli amici, una tendenza a leggere significati minacciosi in osservazioni o eventi favorevoli, una rancorosità costante e un’iperreattività a quelli che vengono percepiti come affronti.

Il disturbo delirante ha diversi sottotipi.

Bisogna sottolineare che non necessariamente il comportamento delle persone, ad una prima occhiata, deve sembrare bizzarro e, escluso per le conseguenze dei deliri (ad esempio possono portare all’isolamento sociale), il funzionamento dei pazienti non è marcatamente compromesso (l’uomo ad esempio lavorava regolarmente).

La valutazione clinica del paziente dipende soprattutto dalla raccolta anamnestica che viene fatta; si deve escludere, ad esempio, che i deliri dipendano da altre condizioni associabili al delirio stesso (DOC, epilessia, abuso di sostanze, ecc).

È molto importante una valutazione della potenziale pericolosità, con particolare attenzione al rischio che il paziente possa agire guidato dal suo delirio.

Prognosi del disturbo.

Non necessariamente, nel caso di disturbo delirante, ci sarà un cambiamento della personalità. La maggior parte dei pazienti può continuare, ad esempio, a lavorare purché il lavoro non implichi aspetti legati alle allucinazioni di cui la persona soffre.

E’ necessaria, circa il trattamento, una presa in carico globale del paziente. Va inizialmente valutata l’opzione del ricovero per il paziente (solo se il paziente è realmente pericoloso per se stesso o la società); è necessario instaurare una solida ed efficace relazione terapeuta/paziente e medico/paziente laddove sia necessario un trattamento farmacologico con antipsicotici.

Obiettivo complesso ma assolutamente raggiungibile con una psicoterapia è spostare la principale area di preoccupazione del paziente dal tema delirante a un’area più costruttiva e gratificante.

“Finisce bene quel che comincia male”.

Dott.ssa Giusy Di Maio

Non era amore, era una Crocifissione.

“…Poi è successo Dottoressa… mi sono innamorato all’improvviso in maniera così forte e totalizzante che mi è parso di impazzire.

Mi sono innamorato follemente, perdutamente, come un cretino che crede fermamente nelle sue idee.

Mi sono innamorato come ci si innamora cocciutamente, da adolescenti, delle proprie piccole certezze; mi sono fatto àncora prima sua poi mia; mi sono buttato a peso nel buio terrorizzante dello specchio d’acqua che era il suo caos restando così… fermo e solido consentendo lei di poter ondeggiare tra le difficoltà della vita.

Mi sono fatto scoglio senza paura dell’erosione… che lei… è spesso stata salata così tanto da portarmi quasi al disgusto eppure.. come i migliori esaltatori di sapidità mi ha creato dipendenza.

Sono stato così coglione da pensare che l’uomo che aspetta permettendo all’amata di vivere le sue incertezze, le sue noie, e le frustrazioni, sia l’amato docile e presente che tutte cercano.

Chi lo sapeva -Dottoressa- che questo non è amore.

E’ una crocifissione.”

Dott.ssa Giusy Di Maio

For free.

L’altra sera -tardi- mentre la chiave girava nella serratura, non riuscivo a fermare i pensieri nella mia mente.

Avevo finito la giornata con i pazienti “for free” e la sensazione di non aver fatto abbastanza, era fin troppo forte.

Forte era il senso di rabbia; forte era il senso di imbarazzo; forte era il senso di vergogna per una società incapace di strutturare un piano “di attacco” (perché in questo caso l’attacco sarebbe più che lecito, non come in altre situazioni..) atto a contenere il disagio dilagante.

Mi sono sentita (e mi sento ancora) profondamente in imbarazzo per esser parte di un qualcosa che invece di tutelare i portatori di disagio psichico, sembra sia interessata a causare tale disagio stesso.

Un ragazzino di 13 anni, chiede il mio supporto perché mentre faceva matematica aveva sentito il vuoto dentro: “stavo facendo un problema e non lo so -piange- mi sono sentito tipo nero poi sempre di più, nerissimo e vuoto. Non lo so dire, ho avuto un sacco paura e ho chiamato nonna solo che io ero convinto di parlare ma non parlavo perché ero talmente spaventato e mi sentivo talmente nero che non riuscivo a dire niente. Ho cominciato a tremare tutto quanto, allora nonna ha detto che dovevo andare dal dottor (..) -medico di famiglia- ma io ho detto no! Andiamo in quel centro dove ci sono gli psicologi, per piacere!”.

La nonna del ragazzino (il giovane vive con i nonni) è da sempre contraria ai “medici dei pazzi” (la signora usa infatti un vecchio bias che associa gli psicologi ai medici per/dei pazzi, salvo poi consultare con garbo e leggiadria il neurologo per qualsivoglia problema. Il neurologo ha infatti visto anche il ragazzino; la diagnosi, con cui non mi sento pienamente in accordo, avuta ha previsto come cura l’uso di una certa classe di farmaci francamente inutili).

Storie come queste sono all’ordine del giorno.

“Ho sempre preferito la follia delle passioni alla saggezza dell’indifferenza”.

Anatole France

“Finisce bene quel che comincia male”.

Dott.ssa Giusy Di Maio

#RiconoscimentoPerIlDisagioPsichico

Di padre in padre: trasmissione transgenerazionale.

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Tutte le informazioni personali (ad esempio nome), così come tutti gli altri dati sensibili, sono coperti dal segreto professionale e dalla tutela del cliente (ART.4,9,11,17,28, Codice Deontologico degli Psicologi).

Un giovane uomo giunge in consultazione perché finalmente -dice- può chiedere aiuto e può provare a darsi delle risposte. Il ragazzo vive (come racconterà), una condizione di disagio che affonda radici fin nell’infanzia; racconta di un clima familiare freddo, distaccato e ostile (riferirà di diversi episodi in cui il padre, con atteggiamento da padrone pretendeva dal figlio risultati eccellenti in ogni campo della vita; tuttavia questi risultati non erano mai quelli sperati, motivo per cui la tanto cercata approvazione paterna, non arrivava mai).

“Oggi sono un uomo, giovane certo, ma pur sempre un uomo. Ho innanzi la possibilità di cambiare vita ma mi sembra di scappare. Ho la possibilità di andare via, lontano, di volare da un’altra parte ma non so per quale motivo la sera hanno preso a tormentarmi fantasmi.. Vedo me stesso da piccolo e vedo mio padre così crudele e cattivo. Mi sento perso. Sogno sempre me da piccolo chiuso in uno stanzino che piano piano restringe le mura fino a schiacciarmi; quando sento che sono diventato niente mi sveglio e ho come la percezione di guardarmi dall’alto”.

(Compirò adesso un salto diacronico dei colloqui al fine di presentare al lettore il focus dei colloqui stessi).

Il giorno stabilito arriva in consultazione il ragazzo con suo padre.

La presenza fisica dell’uomo è ingombrante; non si tratta tanto della stazza fisica che lui porta con un certo charme, quanto ciò che appare come ingombrante e pesante, è l’eloquio dell’uomo stesso; le descrizioni che fornisce di suo figlio; l’atteggiamento di superiorità che mostra verso il ragazzo; l’assoluta non considerazione dei sentimenti del giovane mi restituiscono un tale appiattimento da farmi sentire schiacciata (proprio come il ragazzo nel sogno).

L’uomo restituisce una descrizione della famiglia come assolutamente priva di problemi; l’uomo è inoltre convinto di parlare (da sempre) con il figlio “siamo una famiglia in cui si dialoga, Dottoressa… Non so come sia possibile che si sentano certi fatti sulle famiglie.. Figli che scappano e che non si trovano.. Madri che se ne vanno. Noi siamo una famiglia sana.. Per questo non capisco sto ragazzo che problemi possa avere. Certo è sempre stato taciturno è possibile che io lo abbia definito un senza palle ma voglio dire.. Ha presente io come sono cresciuto? Che si aspetta da me… che io gli dica sei bravo?”

Nel mentre l’uomo dice queste parole si ferma e in un lasso temporale talmente labile da non saperne rendere idea, forma o quantità, l’uomo si tira giù la mascherina e piange.

La storia dell’uomo è complessa. Figlio di contadini scarsamente scolarizzati era sempre stato amante della scrittura e dell’espressione artistica. La famiglia non comprendeva la possibilità di avere un figlio con un animo così artistico e gentile; un figlio senza palle, senza sostanza e senza peso; un figlio di cui vergognarsi perché l’uomo per essere uomo deve avere i calli sulle mani, poca voglia di fare poesia e tanta di essere riconosciuto nel mondo, di farsi una posizione di valore.

La possibilità diviene quindi, ora, quella di lavorare e approdare a una trasformazione di quegli aspetti psichici inconsci trasmessi dai propri genitori che, proprio perché difficilmente pensabili, si rendono visibili nella forma di sintomi nei figli. La potenzialità trasformativa del processo che in questo modo si avvia, consente di alleviare nei genitori e nel figlio la sofferenza psichica che l’incapsulamento, frutto del gioco di proiezioni incrociate, ha prodotto.

L’umo altro non fa che agire (sul figlio) quello che suo padre ha, in precedenza, fatto con lui stesso; di converso il figlio fa quello che suo padre ha (in passato) fatto con suo nonno.

Padre e figlio lottano per ricevere il tanto desiderato riconoscimento paterno.

Lavorare in un’ottica che valuti le dinamiche della trasmissione transgenerazionale, vuol dire considerare e attuare uno spostamento dalla prospettiva data dalla sola dimensione intrapsichica allo studio dei rapporti tra l’intrapsichico e l’interpersonale.

Il trans-generazionale rende ragione del processo inconscio attraverso il quale un individuo entra in contatto con un’esperienza del suo passato familiare da lui non vissuta ed estranea alla sua coscienza; una sorta di eredità inconsapevole di eventi traumatici rifiutati o negati da coloro che li hanno vissuti, che si sedimentano progressivamente nella psiche dei discendenti. 

Il giovane uomo si trova pertanto, suo malgrado, ad agire il non elaborato paterno; quel non elaborato che Kaes ricorda, va considerato durante l’analisi ad esempio dei bambini o adolescenti, quel non elaborato fatto dalle fantasie inconsce genitoriali e dagli elementi transgenerazionali stessi.

Il padre ha trasmesso al proprio figlio, il fantasma (con annesse immagini di fantasia) di un padre cattivo, fagocitante e castrante; un padre che non dirà mai “bravo!”; questo padre è lo stesso che appare in sogno al giovane, sotto forma di fantasma (la dissociazione che lui avverte quando è sul punto di risvegliarsi dall’incubo in cui è schiacciato e si vede come un fantasma che vola) sembrerebbe proprio essere il corrispettivo di una identificazione attuata nei confronti del paterno (e quindi con suo nonno).

“Dottoressa io non voglio un domani dover dire a mio figlio che è senza palle e debole. Voglio dire a mio figlio che già il solo essere qui, è un atto di forza e coraggio!”

L’infantile resta dentro di noi -per sempre- come risorsa e destino; più lo scopriamo, comprendiamo, accettiamo e riconnettiamo rendendolo un tassello nell’unicum personale della nostra storia, integrandolo e accettandolo (anche quando non piacevole), più molti aspetti di noi stessi ci risulteranno meno estranei o incombenti; solo in questo modo la crescita e la salute mentale sono possibili.

(Anche quando tuo padre non ti dice che vali.)

“Finisce bene quel che comincia male”.

Dott.ssa Giusy Di Maio

Un ragazzo, la guerra.

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Condivido con voi una riflessione che viene dall’esperienza clinica diretta.

In questi giorni sono state diverse le affermazioni dette (o taciute); silenzi rumorosi o parole prive di suono si sono rincorse come lava incandescente che ribolle su se stessa: bruciandosi.

Nel seguente racconto userò la parola “ragazzo” al fine di proteggere l’identità del paziente; ragazzo non indica né un range di età in particolare, né un sesso specifico.

Grazie a tutti voi.

Il ragazzo aveva terminato da molti mesi il suo percorso di supporto psicologico. All’epoca dei nostri incontri, i colloqui erano sempre densi e pieni di idee; c’era qualcosa nel ragazzo che mi aveva particolarmente colpita.

Una situazione familiare disfunzionale e un macrocontesto a lui non affine, non avevano impedito lui di provare ad esprimere se stesso in tutti i modi. Era giunto in consultazione con una precisa richiesta rientrata, in nulla. La domanda da lui posta non era, come sempre accade, il motivo reale dei nostri incontri; così i mesi passavano e la capacità esplorativa del ragazzo cresceva sempre più.

Quando ci siamo salutati, nella nostra stretta di mano, c’è stato il tacito accordo di non dimenticarsi a vicenda e l’eventualità di poter riprendere, un domani, un percorso insieme.

Nei giorni in cui è scoppiato il confitto, mi si è fatto fisso il pensiero del ragazzo. Come starà.. cosa starà pensando.. Come starà affrontando questo evento..

Poi la chiamata qualche giorno dopo “Ho bisogno di vederla”.

Eventi catastrofici, indipendentemente da chi, perché, o come siano stati mossi, hanno effetto su chiunque – nel tempo presente- riesce ad avere una connessione con l’evento stesso.

La guerra c’è -ora- e in questo preciso momento storico fa paura, che lo vogliate accettare o meno: la realtà questo dice.

Il disturbo post traumatico da stress DPTS è un disturbo che comporta una reazione intensa, sgradevole, esagerata e anormale dopo un evento intenso e traumatico. Il disturbo può manifestarsi sia in persone che sono state in prima persona vittime di un evento traumatico (guerra, stupro, violenza, eventi naturali catastrofici) sia in persone che sono venute a conoscenza di un’esperienza traumatica accaduta a una persona cara.

La maggior parte delle persone riesce a superare lo shock iniziale senza necessità di supporto aggiuntivo; se però la sofferenza della vittima si prolunga per oltre un mese dall’esposizione al trauma e interferisce significativamente con la vita lavorativa, sociale o scolastica dell’individuo, va posta la diagnosi di DPTS.

I criteri per avere tale diagnosi, secondo il DSM5 sono distinti in:

Criterio A – Esposizione a un evento traumatico: Esposizione a evento traumatico come a morte o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale (…)

Criterio B – Sintomi di risperimentazione: la vittima si ritrova a rivivere ripetutamente il momento del trauma. Ad esempio, ciò può avvenire sotto forma di flashback, incubi (…)

Criterio C – Sintomi di evitamento: Nel tentativo di evitare la risperimentazione del trauma, la vittima può cominciare a evitare situazioni esterne (attività, conversazioni, persone, ecc.) che ricordano, simboleggiano o sono in qualche modo associate all’evento traumatico. (…)

Criterio D – Sintomi di alterazione negativa dei pensieri e delle emozioni: L’evento traumatico viene vissuto da molte vittime come uno spartiacque tra il “prima” e il “dopo”, tra la “salute” e la “malattia”. (…)

Criterio E – Sintomi di iperattivazione (arousal): nel DPTS la modalità difensiva è costantemente attivata, così la persona risulta in uno stato fisiologico di iper-arousal che non si esaurisce naturalmente. La persona sviluppa una sorta di ipersensibilità ai potenziali segnali di pericolo, che la porta a essere costantemente in allerta (…)

Il DPTS può essere di diversi tipi, ne cito solo un esempio:
DPTS complesso:
questa forma si manifesta tipicamente in seguito a traumi precoci, di natura interpersonale (ad esempio, abuso fisico, sessuale o psicologico ad opera di una figura di accudimento) e di tipo cronico (come maltrattamenti ripetuti, violenze cumulative o grave trascuratezza).

Ricordo che traumatico è tutto ciò che intrude prepotentemente in un apparato psichico immaturo, che non è pronto, che non ha gli strumenti per comprendere e gestire quell’intrusione così violenta e aggressiva. Il trauma è uno squarcio, un buco, una ferita (come da etimologia) dell’apparato psichico.

L’apparato psichico si ammala analogamente al cuore, al fegato, allo stomaco.

L’apparato psichico soffre, empatizza, crea e distrugge scenari ipotetici, reali, immaginari…

La guerra fa schifo ed anche fosse su di un altro pianeta sarebbe ugualmente un mio problema.

E un tuo problema.

“Finisce bene quel che comincia male”.

Dott.ssa Giusy Di Maio.